Piel

Manchas en la piel: causas, activos que funcionan y plazos

Las manchas no se tratan igual porque no son lo mismo: un melasma tarda de 3 a 12 meses en responder a un tratamiento bien llevado, la marca oscura que deja un grano suele aclararse sola en 6 a 12 meses y un léntigo solar apenas se mueve con crema. Lo que más pesa en los tres casos es la luz: protector de amplio espectro con factor 30 o más todos los días, y con pigmentos minerales si la mancha es un melasma, porque también reacciona a la luz visible. Los activos con datos detrás son pocos, hidroquinona al 4 % bajo receta médica, ácido tranexámico oral, tretinoína al 0,05 % y ácido azelaico, y ninguno enseña nada en 2 semanas.

no todas las manchas son la misma mancha

Lo primero es saber qué tienes delante, porque el plan cambia por completo. El melasma aparece como manchas simétricas de bordes mal definidos, de marrón claro a marrón oscuro, casi siempre en la cara y mucho menos veces en el cuello y los antebrazos; dentro de la cara se concentra en las zonas con más glándulas sebáceas, mejillas, frente y labio superior. Afecta sobre todo a mujeres de fototipos III a V, suele empezar en la tercera o la cuarta década de vida y se calcula en torno al 1 % de la población general, con cifras de entre un 9 y un 50 % en los grupos de riesgo. Detrás hay 3 factores a la vez: genética, hormonas y luz. Ninguna crema desactiva los 2 primeros.

La hiperpigmentación postinflamatoria es otra cosa. Es la marca oscura que queda donde hubo un grano, una psoriasis, una picadura, un corte o una quemadura, o donde un producto para la piel o el pelo irritó la zona, y no es una cicatriz sino pigmento fabricado de más durante la inflamación. Si ese pigmento se queda en la epidermis, una mancha unos tonos más oscura que tu piel se aclara sola en 6 a 12 meses; si cayó a la dermis, puede tardar años.

Los léntigos solares son las manchas planas y bien delimitadas del dorso de las manos, el escote y los pómulos, el recibo de años de sol acumulado. No tienen componente hormonal y responden peor a las cremas: para las manchas que no ceden, lo que describen las sociedades dermatológicas son tratamientos de consulta, del láser a la hidroquinona con receta. Queda una cuarta categoría que no es cosmética: una lesión pigmentada que cambia se mira en consulta.

la luz es la parte del tratamiento que no se puede saltar

En el melasma, el sol no es un agravante más: es el motor. La recomendación dermatológica es un protector de amplio espectro con factor 30 o más, resistente al agua y repetido cada 2 horas, y las revisiones centradas en melasma piden directamente factor 50 o más, todos los días del año, también los nublados y junto a una ventana. Hay un matiz que cambia el resultado: además de la radiación ultravioleta, el melasma reacciona a la luz visible de alta energía, que los filtros transparentes no frenan. Ahí entran los pigmentos minerales, óxido de zinc, dióxido de titanio y óxidos de hierro, que son los que dan color al producto.

Un ensayo aleatorizado y ciego para el evaluador, pagado por el fabricante de los dos protectores y con 3 autores que son o han sido empleados de la empresa, puso a prueba esa idea un verano en el sur de Francia. Participaron 42 mujeres, de las que 41 completaron los 5 meses, con edades de 28 a 58 años (media de 39,5) y fototipos III (93 %) y IV (7 %). Se compararon 2 protectores casi idénticos en papel: uno con color (factor 65 y factor 66 frente a la luz visible) y otro sin pigmento (factor 64).

El índice de gravedad bajó en los 2 grupos, de 4,0 a 3,5 con el pigmentado y de 4,1 a 3,2 con el transparente, sin diferencia relevante entre ellos. La diferencia estuvo en el color medido: solo en el grupo del protector con pigmento se redujo el contraste entre la zona con mancha y la piel de al lado. Es un estudio pequeño y con financiación de parte interesada, no la prueba definitiva. Si no tienes claro cuánto producto pones, repasa cuánto protector solar hace falta, porque media dosis es medio factor.

los activos con datos detrás y a qué concentración

La referencia sigue siendo la hidroquinona al 4 %, sola o en la combinación triple con tretinoína al 0,05 % y acetónido de fluocinolona al 0,01 %, el único medicamento con hidroquinona aprobado por la agencia estadounidense del medicamento. En la Unión Europea está prohibida en productos cosméticos, así que aquí solo llega como medicamento con receta, en tandas y con seguimiento; al otro lado del Atlántico tampoco se vende ya sin receta.

El ácido tranexámico es el activo que más ha crecido, y donde mejor se ve la diferencia entre vías. Un metaanálisis de 2024 reunió 28 ensayos aleatorizados: por vía oral, en la mayoría 250 mg dos veces al día sumados al tratamiento de base, el índice de gravedad mejoró de forma significativa a las 8 semanas y más todavía a las 12; por vía tópica, en cremas del 2 al 10 %, y en inyección intradérmica cada 4 semanas, la diferencia no alcanzó significación estadística. Los propios autores avisan de la heterogeneidad entre ensayos y de que no analizaron los efectos adversos. El trabajo más grande de los incluidos, con 260 participantes, añadía el tranexámico oral a hidroquinona y protector solar. Otra revisión recoge que incluso dosis bajas, del orden de 500 mg al día, se han descrito como eficaces.

Por debajo hay una segunda línea con evidencia más modesta y menos riesgo. El ácido azelaico, ensayado al 20 % frente a la hidroquinona al 4 %, el ácido kójico y la vitamina C aparecen en las listas de activos aclarantes de las sociedades dermatológicas. La tretinoína funciona, pero necesita al menos 24 semanas de uso continuado, y su versión cosmética, el retinol, va más despacio todavía; si vas a empezar, sigue el calendario de cómo empezar con retinol. Y los peelings de consulta: con ácido glicólico al 35 % se han pautado sesiones cada 14 días hasta la semana 12, y otro trabajo encontró el tricloroacético al 15 % tan eficaz como el glicólico al 30 %. Nunca sobre una piel irritada ni con una infección activa en la zona.

plazos realistas y por qué vuelven las manchas

La academia estadounidense de dermatología cuenta de 3 a 12 meses hasta ver resultados en un melasma bien llevado, y avisa de que la mancha puede durar años o incluso toda la vida. Las marcas de acné van algo más rápidas, 6 a 12 meses sin tratamiento, y los léntigos solares no siguen ese guion.

Dentro de ese plazo hay hitos con los que medirte. Los ensayos de ácido tranexámico oral comparan a las 8 y a las 12 semanas, y es en ese segundo corte donde la diferencia frente al tratamiento de base se hace mayor; la tretinoína pide 24 semanas. Por eso una foto a las 4 semanas no decide nada, y un antes y un después de 6 semanas tampoco dice qué pasará el verano siguiente.

Y luego está la vuelta. Con luz pulsada intensa, el 24,2 % de quienes habían mejorado recuperaron pigmento en 24 semanas, y el protector solar por sí solo, sin tratamiento detrás, no evita las recaídas. Por eso el melasma se plantea como control y no como cierre: mantenimiento suave, protección diaria y refuerzo en los meses de más radiación. El Planificador solar te da una idea de cuándo toca apretar.

cuándo parar y cuándo pedir cita

Hay situaciones en las que no se experimenta. Si estás embarazada o dando el pecho, quedan fuera los retinoides tópicos y la hidroquinona, y conviene esperar: el melasma que aparece en el embarazo o al empezar un anticonceptivo hormonal a veces se marcha solo cuando termina ese estímulo. El ácido tranexámico por vía oral es un medicamento de receta, no un cosmético, y se pauta como pastilla dos veces al día: si has tenido un coágulo, dilo antes de empezar, porque entre los efectos descritos están las complicaciones tromboembólicas, junto a molestias digestivas, dolor de cabeza e irregularidades del ciclo menstrual.

La hidroquinona tampoco se usa de forma indefinida. Su uso prolongado se asocia a ocronosis exógena, un oscurecimiento azulado difícil de revertir, y a despigmentación permanente, y por eso se pauta en tandas con descansos. En fototipos altos, del IV al VI, el láser y la luz pulsada pueden dejar más pigmento del que quitan. Si tomas isotretinoína oral, los peelings, el láser y la depilación con cera los valora quien te la pautó. Con eccema o rosácea en brote, con una infección activa en la zona o con la barrera alterada, el orden correcto es calmar primero; tienes el plan en la guía de la barrera cutánea dañada, porque un ácido sobre piel irritada añade inflamación y la inflamación fabrica pigmento. Por debajo de los 18 años, estas pautas las decide un médico.

Pide cita si la mancha cambia, si es una sola y crece, si tiene varios colores o bordes irregulares, o si sangra. Pídela también si llevas 6 meses de tratamiento correcto sin ningún cambio: quizá no sea un melasma. Y no uses lejía sobre la piel ni cremas aclarantes de procedencia dudosa: en productos importados se han encontrado corticoides y mercurio que no figuraban en la etiqueta. Para ordenar lo que ya usas, la guía del orden de la rutina facial evita que un activo anule al siguiente.

Las 12 primeras semanas, paso a paso

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tarda en irse una mancha oscura?

Depende del tipo. Una marca de acné unos tonos más oscura que tu piel se aclara sola en 6 a 12 meses, mientras que un melasma tarda de 3 a 12 meses en responder a un tratamiento pautado y luego necesita mantenimiento.

¿La vitamina C quita las manchas?

Ayuda como acompañante, no como tratamiento principal. Aparece en las listas de activos aclarantes de las sociedades dermatológicas, pero los datos de mayor peso están en la hidroquinona, el ácido tranexámico oral y la tretinoína.

¿El ácido tranexámico en crema sirve igual que la pastilla?

Los datos no dicen lo mismo. En un metaanálisis de 28 ensayos aleatorizados, la vía oral mejoró el índice de gravedad a las 8 y a las 12 semanas, mientras que las cremas del 2 al 10 % y las inyecciones no alcanzaron significación estadística.

¿Puedo usar hidroquinona comprada por internet?

No. En la Unión Europea la hidroquinona no puede ir en un cosmético y solo llega como medicamento con receta. En cremas aclarantes importadas se han encontrado corticoides y mercurio sin declarar en la etiqueta.

¿Sirve el protector solar con color?

Para el melasma, sí tiene sentido. Los pigmentos minerales frenan la luz visible que los filtros transparentes dejan pasar, y en un ensayo de 5 meses con 42 mujeres, financiado por el fabricante de ambos productos, solo el protector con pigmento redujo el contraste de la mancha.

¿El láser es la solución rápida?

Rara vez, y en fototipos altos puede empeorar el cuadro. Con luz pulsada intensa, el 24,2 % de quienes mejoraron recuperaron pigmento en 24 semanas, así que sin protección diaria y mantenimiento el resultado no se sostiene.

Fuentes

• American Academy of Dermatology, Melasma: diagnosis and treatment · Academia estadounidense de dermatología. De aquí salen los 3 a 12 meses que suele tardar un melasma en responder a un plan de tratamiento, el aviso de que puede durar años o toda la vida, la recomendación de protector de amplio espectro con factor 30 o más con óxido de zinc, dióxido de titanio y óxidos de hierro, la lista de tratamientos (hidroquinona, tretinoína con corticoide suave, combinación triple, ácido azelaico, ácido kójico, vitamina C, peelings, láser y ácido tranexámico), el dato de que la hidroquinona ya no se vende sin receta en Estados Unidos, la pauta del tranexámico como pastilla dos veces al día con la advertencia de avisar si se ha tenido un coágulo, y que el melasma puede irse solo al terminar el embarazo o al dejar una medicación.
• American Academy of Dermatology, How to fade dark spots in darker skin tones · Misma academia. Aporta que una mancha unos tonos más oscura que el tono natural suele aclararse en 6 a 12 meses y que una decoloración más profunda puede tardar años, la lista de causas (acné o psoriasis al remitir, picaduras, cortes y quemaduras, ciertos medicamentos, productos irritantes para la piel o el pelo y los cambios hormonales del embarazo), la exigencia de protector de amplio espectro con factor 30 o más repetido cada 2 horas y con óxidos de hierro si lleva color, la lista de activos (ácido azelaico, glicólico, kójico, retinoides, vitamina C) y la advertencia de no usar lejía y de que se han encontrado corticoides o mercurio no declarados en productos importados.
• Efficacy of Oral, Topical, and Intradermal Tranexamic Acid in Patients with Melasma: A Meta-Analysis, Indian Dermatology Online Journal, 2024 · Revisión sistemática con metaanálisis de 28 ensayos aleatorizados, hecha con la metodología PRISMA de 2020. De aquí procede que el ácido tranexámico oral, en la mayoría de los ensayos 250 mg dos veces al día sumados al tratamiento de base, mejoró el índice de gravedad de forma significativa a las 8 semanas y a las 12 semanas, mientras que la vía tópica (cremas del 2 al 10 %) y la intradérmica (inyección cada 4 semanas) no alcanzaron significación estadística en ninguno de los 2 cortes. También el trabajo más grande incluido, con 260 participantes, que añadía el tranexámico oral a hidroquinona y protector solar, el aviso de los autores sobre la heterogeneidad entre ensayos y sobre que no analizaron los efectos adversos, y que el protector solar por sí solo no suele evitar las recaídas.
• Comparison of Visible Light Protective Tinted Sunscreen to Untinted Sunscreen to Protect Melasma Patients During Summer, Journal of Cosmetic Dermatology, 2025 · Ensayo aleatorizado y ciego para el evaluador, realizado durante el verano en el sur de Francia. Aporta las 42 mujeres incluidas y las 41 que completaron el estudio, los 5 meses de seguimiento, las edades de 28 a 58 años con media de 39,5, los fototipos III (93 %) y IV (7 %), el producto con color (factor 65, protección frente a ultravioleta A de 35, factor frente a luz visible de 66) y el producto sin pigmento (factor 64 y protección ultravioleta A de 36), la bajada del índice de gravedad en ambos grupos (de 4,0 a 3,5 y de 4,1 a 3,2) y la reducción del contraste de color solo en el grupo del protector con pigmento. Estudio financiado por el fabricante de los dos protectores, con 3 autores empleados de la empresa, y así se cuenta en el texto.
• Understanding Melasma: How Can Pharmacology and Cosmetology Procedures and Prevention Help to Achieve Optimal Treatment Results? A Narrative Review, International Journal of Environmental Research and Public Health, 2022 · Revisión narrativa publicada en PubMed Central. De aquí proceden la descripción del melasma como manchas simétricas de marrón claro a marrón oscuro, sobre todo en la cara y mucho menos en el cuello y los antebrazos, con predilección por las zonas ricas en glándulas sebáceas (mejillas, frente y labio superior), la prevalencia del 1 % en población general y del 9 al 50 % en poblaciones de riesgo, los fototipos III a V y el inicio en la tercera y cuarta década, la combinación triple de hidroquinona al 4 % con tretinoína al 0,05 % y acetónido de fluocinolona al 0,01 % aprobada por la agencia estadounidense del medicamento, la prohibición de la hidroquinona en cosméticos por parte de la Comisión Europea, las 24 semanas mínimas de tretinoína, los efectos descritos del ácido tranexámico (oligomenorrea, molestias digestivas, irritación cutánea, cefalea y complicaciones tromboembólicas) y las dosis bajas de 500 mg al día descritas como eficaces, los ensayos de ácido azelaico al 20 % frente a hidroquinona al 4 % que cita, el peeling de ácido glicólico al 35 % con sesiones cada 14 días hasta la semana 12 y el trabajo que encontró el tricloroacético al 15 % tan eficaz como el glicólico al 30 %, la fotoprotección durante todo el año con factor 50 o más, los filtros con óxido de zinc, dióxido de titanio y pigmentos de hierro frente a ultravioleta A1 y luz visible de alta energía, la ocronosis exógena y la despigmentación permanente como complicaciones de la hidroquinona y el 24,2 % de recaídas en 24 semanas tras luz pulsada intensa.

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